Форма заявления для "Предоставление гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" (пришедшего самостоятельно)

 

 

 

 

Начальнику Калининского УСЗН г. Челябинска
 Буряк Ларисе Николаевне

от гр. ______________________________, ________________ г.р.

проживающего (ей) по адресу: индекс, г. ____________________

ул. ________________________. д.____ , корп.____, кв.________

тел.:______________________________________

Паспорт гражданина РФ __________ №________________выдан

___________________________________ от _______________ г.

Статус/Документ на меры социальной поддержки

_____________________________________________________

(реабилитированный, инвалид, многодетная семья и др.,/ удостоверение, справка МСЭ и др.)

 

 

Заявление № ____

Прошу назначить мне субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 г. № 761 «О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг».

Заявляю, что по данному адресу зарегистрированы следующие члены моей семьи:

№ пп.

ФИО

          Дата рождения

Степень родства

Гражданство РФ

(да/нет)

1

Член семьи заявителя

 

 

 

2

Член семьи заявителя

 

 

 

3

Член семьи заявителя

 

 

 

4

Член семьи заявителя

 

 

 

Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу (супруг, супруга, несовершеннолетние дети, родители несовершеннолетних детей):____________________________________________________

№ пп.

ФИО

Дата рождения

Степень родства

Гражданство РФ

(да/нет)

1

Член семьи заявителя

 

 

 

2

Член семьи заявителя

 

 

 

3

Член семьи заявителя

 

 

 

4

Член семьи заявителя

 

 

 

 

Заявляю, что у следующих членов моей семьи имеется льгота по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:

ФИО льготника

Наименование льготы

Реквизиты документа

 

 

 

 

 

 

 

Доход моей семьи за период с «_____» ____________ 20____ г. по «_____» ____________ 20____  г.:

        Доход с места работы (службы)  __________________________________________________     

                                                                                                                                                 орган/организация, начисляющая доход

        Пенсия, компенсационные выплаты

        и ежемесячные доплаты к пенсии ________________________________________________

                                                                                                                                                   орган/организация, начисляющая доход

        Пособия для граждан, имеющих детей _____________________________________________

                                                                                                                                                   орган/организация, начисляющая доход

        Стипендия и другие выплаты с места учебы _______________________________________

                                                                                                  орган/организация, начисляющая доход

            Пособие по безработице, а также стипендии,

        получаемые безработными                               _______________________________________

                                                                                                                                                 орган/организация, начисляющая доход

Иные доходы

Вид дохода

Сумма дохода, руб.

Примечание

1

Получаемые алименты

 

Ф.И.О. кто выплачивает алименты

2

Доход от предпринимательской деятельности

 

 

3

Доход от личного подсобного хозяйства

 

 

4

Доходы, полученные из других источников

 

 

 

Итого

 

 

 

 

Прошу исключить из общей суммы доходов семьи выплаченные мною или членами моей семьи алименты в сумме

 _________________ руб. ______ коп., удерживаемые по __________________________________________________

 

___________________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

Данные о жилом помещении по месту постоянной регистрации:

ФИО собственника

Степень родства

Доля собственности

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прошу выплачивать субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

на счет/вклад до востребования в банке

через организацию почтовой связи

Реквизиты для банковского счета

ФИО владельца счета

(заявителя)

фамилия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

отчество

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование банка

 

Номер счета для перечисления субсидий

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отсутствие задолженности за оплату жилого помещения и коммунальных услуг подтверждаю

             Заключено и (или) выполняется  соглашение  по погашению задолженности за оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

            Планирую приобрести твердое топливо (дрова/ уголь) ______________ куб.м.

               Согласие на обработку персональных данных моих и членов семьи прилагаю.

 

Обязательство

Даю согласие на проведение проверки указанных в заявлении сведений путем направления официальных запросов в государственные внебюджетные фонды, государственные органы, органы местного самоуправления либо подведомственные государственным органам или органам местного самоуправления,  организации, а также на использование персональных данных моих
и членов семьи, имеющихся в указанных выше органах и организациях.

Представленные мной (и членами семьи) сведения являются полными и достоверными.
Я (и члены моей семьи) несу (несем) ответственность за достоверность представленных сведений и документов.

           Обязуюсь сообщить об изменениях, влияющих на размер субсидии (изменение состава семьи, места постоянного жительства моего и (или) членов семьи, основания проживания моего
и (или) членов моей семьи, гражданства моего и (или) членов моей семьи и материального положения моего и (или) членов моей семьи), в течении одного месяца после наступления указанных событий.

          Обязуюсь производить своевременную оплату текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги.

           Обязуюсь в течении 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии представить в отдел субсидий документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения последней субсидии.
           При получении субсидии на твердое топливо обязуюсь предоставить платежные или иные документы, подтверждающие фактические расходы семьи на оплату твердого топлива и его доставки в течении года с месяца назначения субсидии на твердое топливо.
           С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке
в государственных внебюджетных фондах, государственных  органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях предоставленных сведений о доходах, приостановлению
и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

           

                __________________                                                                               ___________________________________

       дата                                                                                              подпись заявителя

 

 

Файлы для скачивания: 
zayavlenie.docx41.65 КБ